FORTALECIENDO EL CONOCIMIENTO

PARTE #1 – CAPITULO I

Bases Prácticas de la Enfermería Clínica del adulto

1. Documentación de Enfermería.

La documentación de enfermería es la base principal del rol administrativo en el cuidado directo al paciente; cuando hablamos de documentos nos referimos a “papeles por llenar” así como también podemos decir que son los registros que nos permiten dar en evidencia la medicación, evolución y todo de novedad asociado con el paciente durante la guardia.

Naturalmente como enfermeros debemos tomar en cuenta que todo documento que validamos con nuestra firma y sello es un registro legal de cómo, cuándo y por qué se realizó la administración de un medicamento, el cambio de una dosis, el control de líquidos y toda novedad asociada a la evolución del paciente

ES NECESARIO RECORDAR, ¿QUÉ?

Si no llenamos, manejamos o conocemos cómo llevar los registros es posible que como enfermeros seamos vulnerables a problemas legales en caso de existir negligencia ya que como personal de enfermería somos el único personal quien está en contacto directo con el paciente a toda hora y momento.

1.1.  Tipo de documentación de enfermería.

En toda historia clínica constan muchos documentos sin embargo como personal del cuidado de enfermería durante la guardia es completamente necesario que llevemos un estricto control y manejo de los documentos relacionados a la evolución del paciente durante la guardia, porque todo paciente en cada guardia evoluciona y debido a eso es que nuestro trabajo debe ser y mantenerse impecable. Los tipos de documentos que enfermería maneja son dos:

  • DIRECTOS
  • Formulario de Kardex
  • Formulario de Balance Hídrico
  • Formulario de Control de Signos Vitales
  • Formulario de Control de dietas por guardia
  • Reportes de Enfermería
  • Notas de Enfermería
  • INDIRECTOS
  • Notas de evolución del paciente
  • Solicitudes para exámenes complementarios
  • Ordenes para toma de muestras
  • Ordenes para administración de hemoderivados
  • Entre otros…

ES NECESARIO SABER, ¿QUÉ?

En toda área de salud, no siempre el personal de enfermería tendrá el control total de los documentos que conforman una historia clínica, en muchos centros de cuidado habrá documentos en donde mencionen que “únicamente” lo maneja el médico, es por esa razón que los documentos “directos” que como enfermería manejamos deben estar completos y perfectamente llenos dentro de lo que sea necesario.

1.2. Documentos directos.

Son aquellos documentos que están bajo nuestra completa responsabilidad y que debemos manejarlos con criterio y juicio crítico debido a que son documentos con alto margen legal. Los documentos directos son aquellos en donde se evidencia la evolución del paciente durante toda una guardia o jornada.