FORTALECIENDO EL CONOCIMIENTO

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CAPITULO #1 – PARTE 1

Bases Prácticas de la Enfermería Clínica del adulto

1.2.5. Reportes y Notas de enfermería.

Durante muchos años se ha ido minimizando la responsabilidad del personal de enfermería por consiguiente el mismo personal considera ya innecesario el realizar todos los registros pertinentes que validan el trabajo realizado durante la guardia, es decir que en muchas unidades o casas de salud el ACTUAL personal de enfermería YA NO LE INTERESA o no VE RELEVANTE el realizar los reportes y notas de enfermería.

Sin embargo, ¿Por qué sucede esto? La respuesta a eso la encontraremos en cualquier unidad en donde el mismo personal dirá que “no tiene el tiempo”, “que ya se hace en el sistema” etc.

Pero como personal de salud con juicio y criterio profesional, ¿Cuál es nuestro objetivo o cual es el objetivo de puntualizar este tema?; el objetivo es FOMENTAR A LA PRAXIS CORRECTA de nuestra profesión, desde registrar signos vitales hasta administrar medicación y es por esa razón que este apartado se dirige únicamente a la elaboración de reportes y notas de enfermería.

Empezando por saber diferenciar ¿Qué es un reporte y qué es una nota? La respuesta a eso es sencilla, un reporte de enfermería es una bitácora total de todo el trabajo realizado de manera resumida relacionado a los pacientes en una determinada unidad de cuidado, una nota de enfermería son indicaciones muy  breves de las NOVEDADES asociadas a un pacientes es decir “son los puntos más relevantes” que dejamos registrado para la entrega de guardia.

¿Para qué sirven ambas?

Ambas son NUESTRO RESPALDO del trabajo realizado durante la guardia y sirven para evidenciar en función a un registro diario que acciones realizó el personal de enfermería; en muchas casas de salud se lo considera un documento de carácter legal en otras casas se lo considera algo complementario, pero la realidad es que TODO DOCUMENTO QUE LLEVE NUESTRA FIRMA Y SELLO es legal, ¿Por qué? Porque si hablamos de un documento en donde hacemos referencia a un paciente y ese paciente por complicaciones “muere” y nosotros no dejamos registrado que acciones ejercimos para evitar esa muerte, EL PERSONAL DE ENFERMERÍA y el equipo médico estaría en grandes problemas.

¿Cómo se realiza un reporte y cómo se realiza una nota de enfermería?

El reporte de enfermería debemos hacerlo de dos formas:

  1. De forma GENERAL.- La forma general del reporte es cuando registramos para la siguiente guardia todas las actividades que se realizaron en relación a todos los pacientes (exámenes de laboratorio, pruebas diagnósticas, transferencias a otras casas de salud, etc.) de la misma manera registraremos todo lo asociado al área en donde estemos trabajando es decir “las novedades” durante la guardia.
  2. De forma INDIVIDUALIZADA.- La forma individualizada del reportes es cuando registramos para la siguiente guardia todas las actividades que se realizaron en relación a UN DETERMINADO PACIENTE (exámenes de laboratorio, pruebas diagnósticas, transferencias a otras casas de salud, etc.) de la misma forma registraremos todo lo asociado al ENTORNO DEL PACIENTE

¿Cómo se hace un reporte individual del paciente?

  • Como recibimos al paciente (despierto, dormido, alimentación, permeabilidad de vía periférica, etc.)
  • Medicación administrada.
  • Higiene personal del paciente
  • Alimentación (tarde)
  • Actividades hechas por el paciente (opcional)
  • Como queda el paciente para la siguiente guardia

EJEMPLO:

Paciente N,N, 38 años sexo masculino, con DX Diabetes ID + HTA, se lo recibe despierto en estado normoactivo, alimentación horaria, via periférica permeable, se le administró medicación según el esquema farmacológico prescrito + solución de mantenimiento SOL SAL 0,9% 1000ml + 10cc de SOL Na a 30ml/h, realizó aseo personal con apoyo familiar y del personal; durante la tarde presentó vomito por lo que no recibió dieta por indicación médica, a las 16h00 se lo traslado a la unidad de imagen para RX Y EKG; paciente queda en reposo, sin más novedades.

Firma, (PERSONAL DE SALUD) EL REPORTE PUEDE SER AUN MÁS AMPLIADO

La nota de enfermería solo la realizamos de UNA SOLA FORMA:

  • DATOS SUBJETIVOS
  • DATOS OBJETIVOS
  • ANALISIS DE DATOS
  • INTERVENCIONES
  • EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES

EJEMPLO:

Paciente N,N de 38 años SEXO MASCULINO, DX neumonía REFIERE DOLOR a nivel pectoral línea media paraesternal lateral derecha, SE EVIDENCIA fascie de dolor, signos vitales inestables, SO2 en 88%, POSIBLEMENTE ASOCIADO a una complicación del cuadro patológico de la neumonía, SE REALIZÓ cambio postural a FOWLER, instalación de cánula respiratoria a 3lt. Administración de antihipertensivo, posteriormente se le hizo TER.RES. Con 3cc de sol salina y 1,5ml de dexametasona; PRESENTÓ mejoría en la hemodinamia del paciente.

FIRMA (PROFESIONAL DE ENFERMERIA) LAS NOTAS SON BREVES

ES NECESARIO RECORDAR, ¿Qué?

EL REPORTE ES UN COMPILADO TOTAL DURANTE LA GUARDA ASOCIADA A LOS PACIENTES O A UN SOLO PACIENTE Y LAS NOTAS SON LAS NOVEDADES Y SUCESOS ESPECIFICOS DE UN PACIENTE CUYO OBJETIVO ES REGISTRAR PARA LA SIGUIENTE GUARDIA, entonces no olvidar la estructura de las notas de enfermería (SUBJETIVO, OBJETIVO, ANALISIS, INTERVENCIONES, EVALUACION DE INTERNVENCIONES).

1.3. Documentos Indirectos.

Anteriormente se mencionó que los “documentos indirectos” eran aquellos que SON MANIPULADOS por el personal de enfermería pero que NO SON RESPONSABILIDAD al momento del registro debido a que en muchas casas de salud o centros hospitalarios estos documentos son manejados por el médico tratante quien evoluciona al paciente y emite las indicaciones por cada guardia dentro de la jornada; sin embargo como personal de enfermería esta bajo nuestra responsabilidad el cuidado del paciente y por consiguiente el conocer TODO lo relacionado a la historia clínica del usuario durante toda la jornada laboral, es por esa razón que como personal de enfermería consideramos “documentos indirectos” los siguientes:

  • Notas de evolución del paciente
  • Solicitudes para exámenes complementarios
  • Ordenes para toma de muestras
  • Ordenes para administración de hemoderivados
  • Entre otros…

ES NECESARIO RECORDAR, ¿Qué?

El personal del servicio de enfermería es quien esté en contacto permanente con el paciente y es quien debe estar involucrado en todos los temas que se relacionen con el mismo ya que es muy importante el conocer cómo manejar estos documentos debido a que en muchas instituciones hospitalarias, el personal de enfermería se basa de estos documentos como criterios de validación para el desarrollo de su reporte de enfermería.

¿Cómo se manejan estos documentos en un área de cuidado?

El manejo de estos documentos se derivan al estándar administrativo del personal de enfermería es por esa razón que en muchas centros hospitalarios una vez de que estos documentos hayan sido firmados y sellados por los médicos, estos documentos pasan a ser archivados y guardados en folders cuyo rotulo especifica el contenido de la misma.

De la misma manera en hospitales también sucede que los afiches para transfusión sanguínea o hemoderivados son pegados y rotulados en un cuaderno bitácora así como también las solicitudes de exámenes, etc. Es decir que todo depende de la unidad de cuidado y del personal de enfermería quien ejerce su rol administrativo.